一、基本制度

（一）基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

（二）补充医疗保险制度。保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。

1.城乡居民大病保险：对居民医保参保人员住院（含门诊特定疾病，下同）医疗费用，经居民医保报销后政策范围内个人负担部分，按规定进一步保障的制度安排。

2.城镇职工大额医疗费用救（补）助：对职工医保参保人员住院医疗费用，超过职工医保最高支付限额以上医疗费用，按规定进一步保障的制度安排。

3.职工大病保险：对职工医保参保人员住院医疗费用，经职工医保、城镇职工大额医疗费用救（补）助等报销后政策范围内个人负担部分，按规定进一步保障的制度安排。

4.其他补充医疗保险：公务员医疗补助参照清单管理。本市企业补充医疗保险、事业单位医疗补助等由单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

（三）医疗救助制度。帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

1.资助参保：对医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分按规定给予资助。

2.医疗费用救助：对符合救助条件的参保人员，经基本医保、补充医疗保险支付后，个人负担部分给予救助。包括门诊医疗救助、住院医疗救助、重特大疾病医疗救助等。（四）清理规范相关措施。对本市基本医疗保险意外伤害附加保险制度、城乡居民生育保险制度等进行清理规范，并做好政策衔接，相关费用按规定纳入基本制度报销范围。

二、基本政策

（一）基本参保政策

1.基本医疗保险参保范围

1.1职工医保：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当参加职工医保。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医保。

1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享受其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保范围

2.1全额补贴范围：特困供养人员

2.2定额补贴范围：最低生活保障家庭成员、低收入家庭成员等困难群众，定额资助标准为规定补助档次的普通参保人员个人缴费的90%左右，其余部分由个人负担。

（二）基本筹资政策

1.筹资渠道

1.1职工医保：职工由用人单位和职工按照统账结合或大病统筹模式规定缴费。灵活就业人员由个人按照大病统筹规定缴费。

1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

2.缴费基数

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额；职工个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员缴费基数按照天津市上年度社会平均工资的60%确定。

3.筹资基本标准

3.1职工医保筹资标准。统账结合模式：单位缴费率为职工工资总额的10%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。大病统筹模式：单位缴费率为职工工资总额的8%左右，职工个人不缴费；灵活就业人员缴费率为本人缴费基数的8%。大额医疗费救助：在职人员260元/年，退休人员360元/年。

3.2居民医保筹资标准。高档950元/人，低档320元/人。

三、城镇职工医保待遇标准及报销比例

（一）城镇职工门（急）诊与住院报销

2022年，职工医保门(急)诊报销封顶线调整为9000元，提高了1500元。

1.起付标准至5500元的部分，报销比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%;

2.超过5500元至9000元以下的部分，报销比例在各级别医院统一为55%。

3.在签约服务机构门诊就医报销比例提高5个百分点，封顶线提高200元，并给予机构40元签约服务费的倾斜报销政策。

（二）门诊特殊病

继续将高血压、糖尿病等门诊费用纳入医保报销。对肾透析、肾移植术后抗排异治疗、癌症放化疗阵痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血后遗偏瘫、精神病、肝移植术后抗排异治疗、血友病、癫痫、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血门诊特定疾病和日间手术等，可参照住院待遇管理和支付。

糖尿病、肾透析（腹膜透析）、丙型肝炎等已纳入按人头付费的参保人员，按照按人头付费有关规定执行。儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪、肺结核、严重精神障碍等病种按照天津市现行规定报销后，可继续按规定享受大病保险、医疗救助等报销待遇。

（三）城镇职工大病报销

住院(含门诊特定疾病)治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后，可再次进行报销的费用。

医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员）大病保险起付线降至普通参保居民的50%，支付比例在普通参保居民基础上提高5%，取消封顶线。

（四）城镇职工意外医疗

意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。报案电话：4006114196 。

（五）城镇职工生育报销

四、城乡居民医保待遇标准及报销比例

（一）居民基本医疗保险

参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，个人门诊医保额度增加200元，支付比例提高五个百分点。具体办法按照居民医保现行政策执行。

（二）居民大病保险

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担起付线以上、30万元（含）以下的医疗费用，按规定纳入居民大病保险给付范围。

起付线：按照上一年度居民人均可支配收入的50%确定。医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员），居民大病保险起付线在普通人群的基础上降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线。

（三）居民生育保险

（四）意外伤害附加保险

1．意外医疗：参保人员发生的6000元（含）以下的医疗费用（含门急诊），报销比例为70%；6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

2．意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

3．意外身故：参保人员意外伤害死亡的，自2022年1月1日起，按照2020年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

（五）医疗救助

1.门诊救助：医疗救助对象在本市医疗救助一级定点医疗机构和社区卫生服务机构、已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级定点医疗机构门诊就医的，经基本医疗保险报销后，给予门诊医疗救助。救助标准为：政策范围内个人自付部分救助50%，特困人员救助金额每年最高不超过500元，其他救助对象救助金额每年最高不超过200元。

2.住院（含门诊特定疾病）救助：医疗救助对象在本市医疗救助定点医疗机构住院（含门诊特定疾病）治疗期间发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人负担部分的救助标准为：2万元以下部分救助60%，2万元（含）以上部分救助80%。其中，享受低保、特困供养人员、低收入家庭救助的重度残疾人提高5个百分点，医疗救助对象中的孤儿、艾滋病毒感染儿童、困境家庭儿童、事实无人抚养儿童个人负担2万元（含）以上部分提高5个百分点。

3.重特大疾病医疗救助：对医疗救助对象、重度残疾人和享受定期抚恤补助的优抚对象年度内因住院或治疗门诊特定疾病发生医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和住院（含门诊特定疾病）医疗救助报销后，个人负担部分在2万元（含）以上医疗费用进行救助，救助比例为50%，每年救助1次，救助金额最高不超过10万元。